کنترل حرکات ناخواسته دندان با تکیه گاه ارتودنسی

تکیه گاه در ارتودنسی چیست؟

موفقیت درمان ارتودنسی به برنامه ریزی دقیق درمان، هم برای حرکت مطلوب و هم ناخواسته دندان ها بستگی دارد. برای اینکه دندان ها تحت حرکت ارتودنتیک برنامه ریزی شده قرار گیرند، لازم است نیروی مناسبی به دندان یا دندان ها وارد شود و این نیرو به طور کامل یا جزئی مقاومت شود. درک این فرآیند بخش مهمی از تشخیص و طراحی درمان ارتودنسی است.

قبل از بررسی تکیه گاه در ارتودنسی، اجازه دهید ابتدا این اصل اساسی را در نظر بگیریم که چرا برای اعمال نیرو، مقاومت لازم است تا در دستیابی به حرکت دندانی مورد نظر مؤثر باشد. بر اساس قانون سوم نیوتن، برای هر عمل یک واکنش برابر و مخالف وجود دارد. به این معنا که نیروها نه تنها به دندان هایی که قرار است جابجا شوند، بلکه در جاهای دیگر نیز به همان میزان، اغلب متقابل، روی دندان های دیگری که تحت عنوان واحدهای تکیه گاه نامیده می شوند، عمل می کنند. هنگامی که این نیروهای متقابل به اندازه کافی مدیریت نمی شوند، ممکن است حرکات ناخواسته دندان رخ دهند که منجر به پایان درمان با یک اکلوژن مشکل دار یا اصلاح ناکافی مشکل ارتودنسی اولیه، مانند افزایش اورجت می شود.

تکیه گاه در ارتودنسی چیست؟

حرکت دندان

هنگامی که یک نیروی متناوب به دندان وارد می شود، مانند عملکرد جویدن طبیعی، رباط پریودنتال (PDL) برای مدت کوتاهی تغییر شکل می دهد و استخوان اطراف در پاسخ به نیرو خم می شود. اگر فشار حفظ شود، PDL ظرفیت خود را برای برگشت به عقب از دست می دهد، زیرا مایعات بافتی به بیرون فشرده می شوند و بازسازی استخوان در مجاورت رباط پریودنتال اتفاق می افتد. در سمت فشار رباط، در جهت حرکت، جذب از طریق عمل استئوکلاست ها اتفاق می افتد، در حالی که در سمت کششی رسوب استخوان از طریق عمل استئوبلاستی رخ می دهد. هر چه نیرو سنگین تر باشد، میزان فشرده سازی عروق خونی در PDL بیشتر است. از آنجا که فشار خون مویرگی بین 15 تا 20 میلی متر جیوه در هر 1 سانتی متر مربع اندازه گیری شده است، تئوری سنتی پیشنهاد می کند که نیروی بهینه برای حرکت دندان ها به اندازه کافی سبک باشد تا مویرگ ها را فشرده کند، اما به طور کامل مسدود نشود. سپس استئوکلاست ها از مونوسیت های در حال گردش در عروق خونی PDL جمع آوری می شوند و شروع به جذب استخوان آلوئولی می کنند که با PDL در تماس مستقیم است. این تحلیل که تحت عنوان تحلیل فرونتال شناخته شده است به تدریج رخ می دهد و دندان به تدریج حرکت می کند.

با استفاده از همین تئوری، اگر نیروی اعمال شده از فشار خون مویرگی بیشتر شود، عروق خونی مسدود می شوند و PDL بدون عروق یا نکروز می شود که از نظر میکروسکوپی به صورت ظاهری شیشه ای یا هیالینیزه دیده می شود. این به عنوان تضعیف تحلیل شناخته می شود و منجر به تأخیر در حرکت دندان می شود در حالی که استئوکلاست ها بلافاصله در مجاورت ناحیه نکروزه PDL، شروع به جذب سطح زیرین استخوان می کنند. این تأخیر به دلیل انتظار استئوکلاست های پیش ساز است، زیرا خونرسانی به ناحیه با مشکل مواجه شده است. بنابراین به نظر می رسد که بزرگی نیروی اعمال شده، نوع تحلیلی که انجام می شود را تعیین می کند. این احتمالاً تا حدودی ساده کننده است، زیرا این احتمال وجود دارد که اعمال نیرو به دندان همیشه حداقل مناطق کوچکی از بی رگی را در PDL ایجاد کند.

آزمایش قطعی این نظریه در یک محیط بالینی به دلیل توانایی ذاتی PDL در اتلاف نیروی وارده به سایر قسمت های دندان دشوار است و همچنین به این دلیل که نقطه اعمال نیرو در طول فرآیند چرخاندن نوک و صاف کردن دندان متفاوت است. در واقع، یک مطالعه در مقیاس کوچک که تأثیر افزایش چهار برابری نیروی اعمال شده (200 cN) به دندان های پرمولر در نوجوانان را آزمایش کرد، نشان داد که دندان ها در 7 هفته 50 درصد بیشتر از دندان هایی که نیروی کم (50 cN) دریافت می کردند، حرکت می کردند. با توجه به نظریه فوق، این غیر شهودی است، و نشان می دهد که سرعت حرکت دندان ممکن است به عوامل دیگر مرتبط باشد نه فقط نیروی اعمال شده.

نیروهای بالاتر که از فشار خون مویرگی بیشتر هستند، نه تنها با احتمال تأخیر در حرکت دندان همراه هستند، بلکه با افزایش خطر تحلیل ریشه نیز همراه هستند. گرچه مطالعه توضیح داده شده در بالا تفاوتی در میزان تحلیل ریشه دندان های پرمولر با نیروهای بالاتر نشان نداد، اما می توان فرض کرد که خطر افزایش حرکت دندان های تکیه گاه با نیروهای بیشتر وجود دارد. بنابراین نیروی بهینه برای حرکت دندان نیرویی است که حرکت مورد نظر دندان را به حداکثر می رساند و در عین حال آسیب و از دست دادن انکوریج را به حداقل می رساند. پاسخ PDL به نیرو به دو عامل اصلی بستگی دارد، یعنی نوع حرکت دندان مورد نیاز و سطح ریشه دندان.

نوع حرکت دندان

همانطور که قبلا اشاره شد، توزیع نیرو در سراسر PDL به نوع حرکت دندان بستگی دارد. در حین حرکت ساده چرخاندن نوک یک دندان تک ریشه، دو ناحیه فشرده سازی PDL (در تاج آلوئولار و رأس ریشه) وجود خواهد داشت، زیرا دندان حول مرکز مقاومت خود می چرخد. از آنجا که نیرو در این دو نقطه متمرکز است، نیروها باید در حدود 35 درجه نیوتن پایین نگه داشته شوند.

حرکت بدنه همان دندان به بارگذاری یکنواخت PDL به دنبال اعمال دو نیرو به تاج دندان نیاز دارد، بنابراین نیروی مورد نیاز برای چرخاندن ساده نوک دندان دو برابر می شود. حرکات چرخشی و اکستروژن تقریباً همیشه با مقداری انحراف نوک همراه خواهند بود و بنابراین، گرچه از نظر تئوری نیروهای بالاتر امکان پذیر هستند، حفظ نیروهای مشابه با نیروهای مورد نیاز برای چرخش نوک مناسب خواهد بود. اینتروژن یک ناحیه بسیار متمرکز نیرو ایجاد می کند و بنابراین برای موفق بودن اینتروژن، باید سبک ترین نیروی ممکن 10 cN اعمال شود.

سطح ریشه دندان

هنگامی که به دندان نیرو وارد می شود، سطح آستانه ای وجود دارد که برای غلبه بر مقاومت ذاتی رباط پریودنتال و قبل از وقوع حرکت دندان، باید به آن دست یافت. با افزایش نیروی اعمالی بالاتر از این مقدار آستانه، مقدار حرکت دندان به صورت خطی افزایش می یابد تا زمانی که به یک پلاتو برسد، که فراتر از آن افزایش نیرو دیگر باعث افزایش سرعت حرکت دندان نمی شود.

این سطوح بهینه نیرو که قبلاً توضیح داده شدند، متناسب با سطح ریشه دندان در حال جابجایی در نظر گرفته می شوند. نیروی بهینه برای حرکت یک بلوک دندان به طور مشابه با مجموع سطح ریشه این بلوک متناسب خواهد بود.

گرچه نیروهای اعمال شده به دندان هایی که به طور فعال حرکت می کنند باید بهینه باشند، در مورد دندان یا دندان هایی که حرکت نمی کنند، یعنی دندان های تکیه گاه، نیرو باید کمتر از حد مطلوب یا حتی زیر سطح آستانه حرکت دندان باشد.

عوامل دخیل در نیاز به انکوریج

نیاز به تکیه گاه به موارد زیر بستگی دارد:

• تعداد دندان هایی که باید جابجا شوند: اگر کمتر باشند، نیاز به انکوریج کمتر می شود.
• نوع حرکت دندانی: حرکت بدنه دندان در مقایسه با کج کردن همان دندان به نیروی بیشتری نیاز دارد.
• وضعیت پریودنتال دندانی: دندان هایی که حمایت استخوانی آنها از دست رفته است یا دندان هایی که از نظر پریودنتال در معرض خطر قرار دارند، در مقایسه با دندان های سالم متصل به پریودنشیوم قوی، راحت تر حرکت می کنند.
• مدت زمان حرکت دندان: زمان طولانی درمان، فشار بیشتری به دندان های تکیه گاه وارد می کند.
• فضای مورد نیاز: حداکثر حمایت انکوریج زمانی نیاز است که تمام یا بیشتر فضای ایجاد شده، معمولاً از طریق کشیدن دندان، برای دستیابی به حرکات مطلوب دندان نیاز باشد.
• چرخش رشد و الگوی اسکلتی.
• زاویه ها و موقعیت دندان ها: معمولاً در مواردی که دو برآمدگی یا برجستگی بیش از حد دندان های قدامی وجود دارد، کنترل کامل تکیه گاه ضروری خواهد بود.

عوامل دخیل در نیاز به انکوریج

منابع انکوریج

ارتودنتیست ها معتقد هستند که ابزارهای متعددی برای بدست آوردن انکوریج یا مقاومت وجود دارد، از جمله خود دندان ها و همچنین منابع خارجی دندان. می توان انکوریج را به صورت ساده، ثابت، متقابل، بین فکی و پس سری طبقه بندی کرد. برای گسترش این طبقه بندی می توان لوازم جانبی مانند صفحات قابل جابجایی و دکمه Nance Palatal  را اضافه کرد. جدای از این، انکوریج روی عضلات، که توسط ضربه گیرهای لب و برخی از اشکال ابزارهای فانکشنال ایجاد شده است، نیز گنجانده شده است. در ارتودنسی مدرن، اصطلاح کنترل انکوریج به طور گسترده ای استفاده شده است. در موارد کش، حداقل تکیه گاه ها برای توصیف موقعیت هایی استفاده می شود که در آن می توان به دو سوم فضای دندان کشیده شده اجازه داد تا از طریق حرکت رو به جلو بخش های خلفی بسته شود. انکوریج متوسط ​​مستلزم محدود کردن حرکت رو به جلوی بخش های خلفی به نصف فضای دندان کشیده شده است. ماکزیمم انکوریج به این صورت توصیف شده است که اجازه می دهد تنها یک سوم یا کمتر از فضای دندان کشیده شده با حرکت رو به جلو دندان های خلفی بسته شود.

طبقه بندی بر اساس نحوه اعمال نیرو

الف) انکوریج ساده: مقاومت در برابر چرخش نوک دندان.

انکوریج دندانی که در آن نحوه و اعمال نیرو تمایل به جابجایی یا تغییر شیب محوری دندان یا دندان هایی دارد که واحد انکوریج را در صفحه فضایی که نیرو در آن اعمال می شود، تشکیل می دهند.

ب) انکوریج ساکن: مقاومت در برابر حرکت بدنه.

انکوریج دندانی که در آن نحوه و اعمال نیرو تمایل دارد تا واحد انکوریج را به صورت بدنه کامل در صفحه فضایی جابجا کند که نیرو در آن اعمال می شود، انکوریج ساکن نامیده می شود.

ج) انکوریج متقابل: دو یا چند دندان که در جهات مخالف حرکت می کنند و توسط ابزار در مقابل یکدیگر قرار می گیرند. این شامل چرخش نوک دو دندان یا دو گروه از دندان ها دارای ارزش انکوریج برابر در برابر یکدیگر برای ایجاد حرکت متقابل دندان است. مثال: در بستن خط میانی دیاستم، دو دندان پیشین مرکزی در برابر یکدیگر قرار می گیرند.

منابع انکوریج

طبقه بندی انکوریج با توجه به فک های درگیر

• انکوریج داخل فک بالا: در یک واحد انکوریج در یک قوس دندانی، چندین دندان استفاده می شوند، به عنوان مثال استفاده از یک دندان مولر و یک دندان پرمولر دوم به عنوان واحد انکوریج برای عقب کشیدن.
• انکوریج بین فک بالا: انکوریج توزیع شده به هر دو فک.

طبقه بندی بر اساس محل انکوریج

• خارج دهانی: گردنی، آهیانه ای، پس سری.
• داخل دهانی: دندان ها، استخوان آلوئولار، کام.
• عضلانی: سپر دهلیزی، ضربه گیر لب.

یکی از انکوریج های عالی توسط دندان ها ارائه می شود، اما آنها در یک محیط پویا قرار می گیرند که از طریق (رباط پریودنتال) که به نیرو واکنش نشان می دهد، درون استخوان آلوئولار معلق است. مقدار انکوریج نیز توسط سطح ریشه تعیین می شود.

انکوریج ناهمسان

ملاحظات اصلی برای ارزیابی ظرفیت انکوریج، تراکم استخوان آلوئولار و سطح مقطع ریشه ها در صفحه عمود بر جهت حرکت دندان است. مقدار انکوریج مقدار بافت استخوانی است که باید جذب شود تا دندان در یک فاصله معین حرکت کند. اگر همه استخوان ها مقاومت یکسانی در برابر حرکت دندان داشته باشند، پتانسیل انکوریج شدن دندان های مولر فک بالا و فک پایین تقریباً یکسان خواهد بود. علیرغم بیانیه فوق، تجربه بالینی نشان می دهد که دندان های مولر فک بالا نسبت به دندان های مولر فک پایین در همان بیمار، معمولاً ارزش انکوریج کمتری دارند. یک مثال معمول، بسته شدن فضا در یک مورد کشیدن دندان پرمولر کلاس 1 است. اغلب برای حفظ رابطه کلاس 1 لازم است از هدگیر روی دندان های مولر اول فک بالا استفاده شود. مقاومت نسبی دندان های مولر فک پایین در برابر حرکت مزیال یک اصل شناخته شده مکانیک دیفرانسیل است.

انکوریج تقویت شده

در ادامه مثال محل کشیدن، اگر بخواهیم دندان های قدامی را به صورت متفاوت به عقب بکشیم، می توان تکیه گاه دندان های خلفی را با استفاده از اضافه کردن دندان های مولر دوم به واحد خلفی تقویت کرد. این امر باعث تغییر نسبت سطح ریشه می شود به گونه ای که فشار نسبتاً بیشتری در PDL دندان های قدامی وجود خواهد داشت و بنابراین عقب نشینی نسبتاً بیشتری در بخش قدامی نسبت به حرکت رو به جلو بخش خلفی وجود خواهد داشت.

نواحی دندان های پرمولر 2 و مولر 1 به سه دندان قدامی نزدیک است. بنابراین، در موارد حداکثر انکوریج، از روش های حفظ انکوریج اضافی یا جایگزین استفاده می شود که شامل استفاده از دندان های مولر دوم، محافظ های انکوریج مانند TPA، هدگیر یا مینی اسکرو برای عقب بردن انبوه دندان های قسمت قدامی استفاده می شود. در برخی شرایط، عقب بردن دندان های قدامی در 2 مرحله انجام می شود، عقب کشیدن دندان های نیش و به دنبال آن عقب کشیدن دندان های پیشین.

انکوریج تقویت شده

ملاحظات ویژه برای قوس دندانی پایین

تکنیکی برای عقب بردن دندان های پیشین با استفاده از الاستیک های افقی روی سیم های کمانی گرد 016/0 اینچی ارائه شده است که برای الزامات انکوریج حداقل و متوسط ​​ به خوبی عمل می کند. با این حال، در مورد کنترل حداکثر انکوریج، توالی متفاوتی وجود دارد. بلافاصله پس از اینکه سیم کمانی تراز اولیه کار خود را به پایان رساند، دندان های مولر دوم در صورت وجود، به دور آنها بند اضافه می شود. در هر صورت یک دور 016/0 اینچی یا یک سیم کمانی فک پایین مستطیلی به ابعاد 016/0 در 022/0 با نوک و خمیدگی های ضد عمودی قرار داده می شود. هدف از این سیم کمانی بدست آوردن هرچه بیشتر ترداز سطح اکلوزال است. اگر فاصله بندان های ین مولر اول و دوم فک پایین باز شود، یک زنجیره C پیوسته از هر دندان مولار تا دندان مولر دیگر قرار می گیرد. سیم کمانی در انتهای دو سر به عقب یا رو به بالا خمیده نمی شود. تا زمانی که صفحه اکلوزال تقریباً صاف شود، سیم کمانی مجدداً بسته می شود و در صورت نیاز دوباره فعال می شود. این همسطح کردن برای کاهش احتمال اینکه در طول بسته شدن فضای نهایی، بخش های قدامی و خلفی ممکن است رو به فضای کشیدن دندان عقب بروند، مهم است. همچنین مهم است، زیرا دندان هایی که در بخش های باکال قرار گرفته اند، نسبت به موقعیت‌ های مزیو آنگولار انکوریج بهتری دارند. در شرایط حداکثر انکوریج، یک سیم کمانی حلقه ای تنش عمودی 017/0 در 025/0 اینچ. خمیدگی های سبک ضد چرخش نوک در قسمت های خلفی قرار می گیرند تا از چرخش این دندان ها به سمت مزیال جلوگیری شود. در شدیدترین شرایط، قلاب های الاستیک کلاس 3 به سیم کمانی در وسط بین براکت های دندان های نیش و دندان های لترال لحیم می شوند و الاستیک های بسیار سبک (3 تا 4 اونس) کلاس 3 به طور مداوم استفاده می شوند. در الگوهای رشدی که در آنها باید از رویش دندان های مولر اول فک بالا جلوگیری شود، برای جلوگیری از این رویش و کنترل انکوریج برای دندان های مولر فک بالا از یک فیس بو های پول (کمان صورت با کشش رو به بالا) استفاده می شود. در شدیدترین شرایط، هیچ نیروی عقب کشنده دیگری نباید به طور همزمان در قوس دندانی بالا استفاده شود.